La hidroxicloroquina

Marta Borraz entrevista a Pedro Alonso

1 junio 2020

Pedro Alonso (Madrid, 1959) es médico y epidemiólogo y una de las autoridades sobre la hidroxicloroquina a nivel global. Como director del Programa Mundial de Malaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) conoce de cerca este fármaco antipalúdico que ha pasado de ser la estrella contra la COVID-19 a restringirse en varios países a raíz de un estudio publicado en The Lancet que alertó de sus riesgos. La OMS ha decidido suspender temporalmente su ensayo clínico mientras un comité independiente analiza el artículo, mientras que España apuesta por no detener las investigaciones porque no considera «sólidos» los resultados. Alonso coincide y apunta a que el estudio adolece de «inconsistencias» y lamenta los bandazos que se han dado con el medicamento: «La ciencia no funciona así: ni había razones para aplicarla de forma indiscriminada ni ahora hay razones para hacerle una enmienda a la totalidad al fármaco», señala.

¿Qué ilustra lo que ha ocurrido con este medicamento?

Esta pandemia ha demostrado la extraordinaria capacidad de la cooperación científica y de lograr avanzar en el conocimiento de manera exponencial, pero también está tensionando las costuras y muchos mecanismos fundamentales de la ciencia. Lo vimos con  el estudio francés que concluyó en marzo que la hidroxicloroquina era maravillosa y la solución al coronavirus. Muchos dijimos desde un primer momento que tenía deficiencias y no se podían extraer este tipo de conclusiones. Todo el mundo quería hacer acopio cuando no había evidencias de si funcionaba o no y no estaba justificada esta fiebre casi enloquecida por la compra y la administración del fármaco. Y ahora está pasando lo contrario; en base a un estudio que tiene sustanciales problemas nos hemos ido al otro extremo. Ahora de repente es malísima y no se puede utilizar. La ciencia no funciona así: ni había razones para aplicarla de forma indiscriminada ni ahora hay razones para hacerle una enmienda a la totalidad al fármaco. En malaria tenemos una experiencia enorme en su utilización y el perfil de seguridad a las dosis a las que se utiliza es muy bueno. Otra cosa es que se estén utilizando dosis muy altas y pueda haber problemas de seguridad, pero eso es lo que habrá que ver.

¿De quién es la responsabilidad de estos bandazos?

Vivimos momentos singulares y yo entiendo muy bien las prisas y la emergencia, pero una vez pasada la primera fase de pánico tenemos que volver a la sensatez. Hay investigadores que han lanzado campanas al vuelo y los medios se han hecho eco de una manera que no era razonable. La ciencia y la medicina tienen sus mecanismos y el colega que hizo el estudio de la hidroxicloroquina no siguió esos pasos. Y no ha sido el único. Uno de los fenómenos que se ha generalizado últimamente es poner en plataformas abiertas los prepints, es decir, yo escribo mi paper, lo subo ahí y ya lo mandaré a revisar. Yo creo que es una responsabilidad colectiva: investigadores que se sienten apremiados; otros ante la angustia de sus enfermos reaccionan rápidamente ante cualquier novedad, por no hablar de Trump o Macron, que fue a visitar al investigador. Se ha generado una bola en un mundo hiperconectado y cualquier cosa que tenga que ver con el coronavirus es inmediatamente absorbida. Todo esto se ha ido de las manos.

Pero sí hay un estudio que asocia la aplicación de la hidroxicloroquina a una menor supervivencia…

Sí, y no se puede ignorar. Pero a mi parecer es un estudio altísimamente cuestionable. Hay inconsistencias y múltiples interrogantes que tendrán que responder los autores y la propia revista. Yo creo que no es evidencia importante sobre la seguridad del producto hasta que no se resuelvan algunas cuestiones porque los métodos estadísticos no son adecuados. No dice si se ha hecho con el consentimiento informado de los pacientes y hospitales de los que provienen los datos, así que no sabemos de dónde sale la información ni sabemos cómo se hizo la revisión por pares por parte de expertos independientes. Hay que tener en cuenta que es un estudio observacional, es decir, no se puede establecer causa-efecto. Se ha dado hidroxicloroquina a mansalva sin evidencia de eficacia y ahora se suspende en base a un estudio altísimamente cuestionable.

Aun así, la OMS ha decidido suspender su ensayo, como muchos otros países, y España continuar. ¿Es ético seguir haciendo ensayos en este escenario?

Yo creo que sí. La única forma de salir de este embrollo es hacer ensayos clínicos rigurosos controlados y aleatorizados que nos aporten evidencia sólida sobre la seguridad y eficacia a distintas dosis. Si no, dentro de tres meses seguiremos igual ante la probable segunda ola que puede volver en otoño. Yo creo que la decisión de España es sensata en este sentido y que la población tiene que tener claro que cuando se le invita a participar en un estudio, se hace con todas las garantías.

Si la OMS ha encontrado razones suficientes para suspender de forma temporal su ensayo, ¿no sería prudente que nuestro país también los suspendiera?

La OMS no ha dicho que sea un problema y no ha emitido ninguna alerta de seguridad, pero tiene que andar con máxima precaución, por eso está haciendo la revisión ahora y sabremos la decisión en los próximos días. No obstante, está haciendo la revisión de los datos de su estudio y a sus dosis.  Son situaciones y contextos distintos. Creo que no es descabellado lo que ha hecho porque está en otra posición. El ensayo de la OMS utiliza dosis muy altas. Esto hay que tenerlo muy en cuenta y es algo que no hemos trasladado correctamente en todo este tema. Un fármaco no es seguro o inseguro de por sí, sino que depende de la dosis, la indicación y el grupo de edad. Y esto es lo que ha fallado. Se ha acabado diciendo «la hidroxicloroquina es mala», y no. Puede ser buena, pero a las dosis adecuadas y no a otras. Sabemos que la cloroquina y la hidroxicloroquina son buenos antivirales y tenemos datos in vitro; también sabemos que una cosa es in vitro y otra in vivo, en pacientes. A lo mejor es eficaz en fases tempranas de la infección y a lo mejor en estado avanzado ya no es muy eficaz. Es lo que hay que ver.

Según un estudio preliminar de la Sociedad Española de Medicina Interna, un 85% de pacientes hospitalizados en España recibió hidroxicloroquina. ¿Cree que está justificado el uso generalizado de un fármaco sin garantías de ensayos bajo el paraguas del uso compasivo?

Yo creo que lo que se ha hecho es generalizar el uso compasivo, pero a un médico delante de su enfermo que está desesperado y ya no sabe qué más darle yo no puedo criticarle. El uso compasivo es que ya no sabes qué más hacer. Como sanitario, con las UCI saturadas y desbordadas y decenas de casos ingresando cada día, entiendo que eches mano de lo que sea. Es muy fácil estar en un despacho y decir que se debe hacer esto o lo otro. A lo mejor lo que ocurre es que se han estado dando en algunos casos dosis muy altas en pacientes muy comprometidos y en interacción con otros fármacos. Por eso son tan claves los ensayos, porque el uso compasivo es un lugar incómodo en el que estar y hay que crear evidencia. 

La cloroquina es el principal tratamiento para la malaria en muchas zonas del mundo. ¿Ha provocado desabastecimiento para estos casos la fiebre desatada con el coronavirus?

Hemos tenido unas tensiones gigantescas. Aunque el parásito desarrolló resistencia a la cloroquina en algunas zonas del mundo, en otras sigue siendo el principal tratamiento y damos 13 millones de tratamientos cada año. Hubo una avalancha mundial para la compra y no había suministro ni remotamente para todo ello. Igual que ocurrió con los equipos de protección, se generó un escenario de países haciendo presión sobre las empresas. En malaria nos han afectado bastante, pero teníamos suministro en los países y llegado lo peor podíamos haberla sustituido por la artemisina. 

Sobre el 20 de enero China cerró la ciudad de Wuhan, epicentro del coronavirus, y el 30 la OMS declaró que el nuevo brote era una emergencia de Salud Pública a nivel mundial, pero las primeras medidas en España y en Europa tardaron en tomarse. ¿Por qué cree que se reaccionó tarde?

Sé que se puede decir que uno es muy fácil prediciendo el pasado y tendrá razón quien lo diga, pero yo creo que algo de soberbia hubo. En la OMS había preocupación por lo que parecía una falta de respuesta agresiva, a pesar de que se había declarado ya la máxima emergencia sanitaria que puede declarar. Creo que tiene que ver con los esquemas mentales localistas en los que seguimos moviéndonos. Quizás no es el término correcto llamarlo soberbia, pero sí occidentalismo o eurocentrismo; algo de ‘estas cosas no pueden pasarnos a nosotros y si llega podemos controlarlo fácilmente’. Si hay una cosa que sabemos es que muchas de las enfermedades infecciosas no conocen fronteras. No es un fenómeno nuevo, ocurre regularmente y sabíamos que iba a ocurrir. No es cuestión de atribuir culpas, pero sí creo que a largo plazo hacen falta evaluaciones independientes para extraer lecciones y que no nos vuelva a pasar. Está claro que ha habido países que han reaccionado más rápido y les ha ido mejor que a nosotros.

Ha habido mucha polémica con la comunicación de los datos por parte del Ministerio de Sanidad. Hace escasamente una semana que cambió su forma de notificación, pero los desajustes han sido constantes. ¿Cree que España cuenta con buenos datos para la desescalada?

El sistema de datos en España debería ser materia casi de Pacto de Estado y si hay una cosa que tenemos que cambiar de forma urgente es todo el sistema de vigilancia epidemiológica, de la calidad, la gobernanza y la utilización de los datos. Yo no he estado en la sala de máquinas, pero creo que el sistema de información no ha estado funcionando adecuadamente. Sin embargo, creo que es un problema sistémico y de base, no es de esta epidemia. Hace falta un sistema de información moderno y ágil basado en tecnologías que nos permitan pilotar esta desescalada y otras situaciones en el futuro. Hoy en día hay plataformas tecnológicas que casi nos permitirían tener casi en tiempo real cada resultado de PCR en la nube y accesible desde distintos puntos.

¿Cree que habrá problemas para que todos los países puedan acceder a la vacuna?

Nos enfrentamos a varios retos. El primero, conseguir una vacuna segura y eficaz, algo que yo creo que se logrará y no una, sino varias. Junto a ello, es importante qué plataformas de producción se necesitan y si habrá capacidad para suministrar un mercado de siete u ocho mil millones de personas y cuánto tiempo se va a tardar en lograr. Por último, hay que pensar de quién son esas vacunas y si se establece como un bien público global o las fuerzas del mercado lo van a regir en base a quién va a pagar. Ahí entramos en otra dimensión, en la que la OMS está trabajando de forma muy activa para requerir del compromiso político de los países, sobre todo de aquellos que sean productores de la vacuna, y de las propias empresas. Este va a ser el desafío más complejo de resolver, más que el de la ciencia de desarrollar la vacuna. Desde la OMS el único camino posible es que se pueda garantizar el acceso libre y universal a este bien público de salud.

La OMS ha declarado el continente americano como nuevo epicentro de la pandemia, pero estos países, tampoco los africanos, cuentan con las mismas capacidades sanitarias y económicas. ¿Su efecto puede ser devastador?

Sí. Hemos visto un aumento de casos en Brasil, Perú, Ecuador, Venezuela, México… Necesitamos aprender el comportamiento del virus en estos territorios y para eso hay que valorar varios elementos. El primero es la capacidad diagnóstica. Si aquí hemos tenido problemas con miles de máquinas PCR, qué no ocurrirá en países con menos recursos sanitarios. El primer desafío es ver qué datos tendremos para saber qué está ocurriendo de verdad en estos países. Por otro lado, la mortalidad depende mucho de la edad y de otros factores asociados. En América Latina, el grupo de mayor edad es más pequeño que en Europa y los cofactores (hipertensión, diabetes…) sí los compartimos. En África la estructura etaria es muy diferente y la prevalencia de estas enfermedades es menor, pero hay otros como la malaria, la malnutrición, el VIH… No sabemos cómo se va a comportar la COVID-19. Es una de las cosas en las que estamos centrados, pero nuestra hipótesis es ‘preparémonos para lo peor’.

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